Прик-тесты

Если доктор уверен в диагнозе, он сам вам опишет симптомы.

Все больше аллергологов в нашей стране, равняясь на Европейских коллег, отказываются от некогда любимых скарификационных проб — царапок, в пользу прик-тестов.
Давайте попытаемся понять, почему же это происходит.

Прик-тесты, как и царапки и внутрикожные и аппликационные тесты относятся к категории кожных методов исследования аллергии и считаются золотым стандартом диагностики — редко бывают ложноотрицательными (специфичность)  и не часто бывают ложноположительными (чувствительность). 

О царапках и других видах кожной диагностики поговорим в отдельной статье.

Относительная безопасность, это главное преимущество прик-тестов

Прик-тест уменьшает возможность попадания аллергена в кровь, а значит снижает риск возникновения аллергических реакций во время диагностики. В очень редких случаях побочные эффекты возникают или сразу или в течение 30 минут после тестирования. Совет: не уходите сразу домой после кожных проб. https://link.springer.com/article/10.1007/s001030100201

Название Прик-тест произошло от от английского слова “prick” — «укол»).

Прик-тест выполняют специальным инструментом, прик-ланцетом, который контролирует глубину укола, не более 1-1,5 мм. Мой пятилетний ребенок совершенно не заметил укол — тест. Неприятных ощущений, во время процедуры, не было.

Прик-тест не травмирует кожу, как, например, царапки. И царапки, в отличие от прика,  не позволяют контролировать глубину укола, а значит и безопасность сводиться к нулю.

Показанием для проведения прик-тестов является необходимость определить, какой аллерген вызывает аллергическую реакцию.

Как мы уже знаем аллергены состоят из несколько белков, которые вызывают аллергические реакции у человека:

• мажорных белков — основные белки, которых очень много в аллергене и именно на них, реагируют большинство аллергиков.
• минорных белков — второстепенные белки — аллергены. Аллергики реагируют на них реже. Минорные белки часто  отвечают за перекрестную реакцию организма на другие аллергены.

Прик-тесты, как и другие кожные пробы, проводят с экстрактами аллергенов, в которые входят все белки. А значит положительные результаты исследования могут означать, что иммунная система аллергика реагирует как на мажорные, так и на минорные белки в аллергене.

Такой результат не дает нам понимания, на какой конкретно белок реагирует организм, и от какого аллергена будет проводиться иммунотерапия АСИТ и будет ли она эффективна.

Только молекулярная диагностика аллергии может помочь точно определить какой именно белок — аллерген вызывает аллергическую реакцию. и предсказать результат АСИТ.

Смотрите статью Молекулярная диагностика аллергии

В Европе Прик-тесты часто проводят маленьким детям с продуктами питания, на которые есть подозрения как на источник аллергии (двойной прик — double prick).

Мамочки берут к аллергологу стаканчики йогурта, кефира, ягоды и другие продукты из ежедневного рациона их малыша.

В таких случаях надо помнить, что организм может дать реакцию не на сам белок, который есть в продукте, а на примеси (краситель, консервант).

Достоинства прик — тестов

• Доступность
• Высокая специфичность
• наглядность

Когда назначают прик — тесты ( показания)

• При подозрении на аллергию I типа (немедленного типа) к ингаляционным, пищевым, лекарственным (когда есть подозрение на конкретный препарат)  или профессиональным аллергенам. Важна история пациента и симптомы.
• Инсектная аллергия — когда были тяжелые реакции на укусы насекомых (ос);
• Аллергический ринит ( ринит в сочетание с Бронхиальной астмой);
• Конъюнктивит — если он трудно лечится;
• Бронхиальная астма ;
• Атопический дерматит — при постоянных обострениях;
• Анафилаксия;
• Аллергия на латекс (в США, Канаде, ЕС).

Во время цветения прик — тесты не назначают. Но если есть необходимость, могут провести.

Существуют еще несколько причин назначения Прик-теста

• Он способствует выявлению других заболеваний, например, сыпи на молочные продукты (в случае недостатка ферментов), очень похожей на аллергию.  Грибковых кожных инфекций, псориаза и хронического бронхита, чьи симптомы также напоминают аллергическую реакцию;
• Тест позволяет отличить лекарственную аллергию от псевдоаллергии (непереносимость медикаментов может наблюдаться в обоих случаях);
• Скрининг предрасположенности к развитию атопических заболеваний.

Когда прик -тесты бесполезны

• При диагностике атопического дерматита;
• при хронической крапивнице;
• пищевой непереносимости;
• герпетиформного дерматита;
• неспецифических высыпаний.

Противопоказания к проведению

• Пробы не проводят если обострилось любое хроническое заболевания ( например, аллергия, бронхиальная астма);
• Кожные заболевания (тяжелая экзема, уртикарный дермографизм или гиперреактивность кожи; хроническая крапивница, мастоцитоз);
• Обострение атопического дерматита в предполагаемой зоне постановки кожных проб — пробы ставятся на здоровую кожу;
• Откажут в проведении приков людям с высоким риском анафилаксии (неконтролируемая бронхиальная астма, если была тяжелая  реакция на небольшое количество аллергена);
• если была анафилаксия в течение последнего месяца;
• Гиперреактивность кожи (уртикарный дермографизм);
• Если нет возможности отменить препараты, которые влияют на результат кожных проб;
• Отказ пациента — насильно проводить тесты тоже не будут.

Относительные противопоказания:

• Персистирующая тяжелая/нестабильная астма — желательно отложить тестирование до достижения контроля;
• Беременность (из-за небольшого риска анафилаксии, которая может вызвать сокращение матки и потребовать использования адреналина (эпинефрина);
• Онкология, почечная недостаточность —  степень реактивности кожных проб может быть снижена.

С какого возраста можно проводить прик-тест?

Когда я планировала своему ребенку сделать прик -тесты много раз читала на аллергофорумах, что кожные пробы не информативны у детей до 3-х и 5-ти лет и многие аллергологи  не проводят прики до этого возраста. Стала искать информацию. В Европейских и Американские протоколах по аллергодиагностике я не нашла строгих ограничений по возрасту. 

Аллерголог — иммунолог, педиатр Павел Гущин @doctor_gushchin объясняет: 

«В разных странах различные виды аллерготестирования могут иметь свои возрастные ограничения. В большинстве стран prick — тесты разрешают проводить фактически с рождения. У нас, в Российских рекомендациях, prick — тесты разрешены детям с 3-х лет ( по некоторым данным, с 2-х лет). Такое возрастное ограничение (противопоказание) связано со сложностью проведения кожного тестирования детям младшего возраста (в виду проблем поведения и беспокойства маленьких детей)». 

По данным Российской Ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ):

— возраст до 3-х лет одно из противопоказаний (ограничений)  для проведения кожных проб с аллергенами, но оговаривается, что ограничение связано с о сложностью проведения кожного тестирования  у маленьких деток.

По данным Всемирной организации по аллергии ( World Allergy Organization, WAO)

— кожные пробы можно проводить людям с младенчества до старости: они могут быть выполнены у детей в возрасте до 1 месяца. Хотя не существует ограничения по минимальному возрасту для проведения кожных проб, у очень маленьких детей интерпретация результатов должна проводиться с осторожностью. Хотя в ранних исследованиях наблюдалось четкое и значительное снижение реактивности кожи на гистамин и аллергены у новорожденных и детей грудного возраста, особенно в возрасте до 6 месяцев, недавние исследования кожного тестирования с помощью уколов/скарификации у младенцев выявило, что тесты демонстрируют довольно высокую степень достоверности.

По данным Европейской сети по глобальной аллергии и астме (American Academy of Allergy, Asthma and Immunology, AAAAI) 

-кожное аллерготестирование, проводимое аллергологом, обычно безопасно и эффективно для взрослых и детей всех возрастов;

По данным Европейской сети по глобальной аллергии, астмы и иммунологии (Global Allergy and Asthma Europen Network, GA2LEN)

-кожные пробы используются для тестирования у взрослых и детей с рождения

По данным Американского колледжа аллергии, астмы и иммунологии (American College of Allergy, Asthma and Immunology, ACAAI)

— кожное аллерготестирование редко проводится у детей младше 6 месяцев, в остальном, нет возрастных ограничений.

Реактивность кожи растет с 6ти месячного возраста , в 12-24 лет — достигает пика, после 55 лет снижается. У детей в возрасте 1 мес. положительный результат кожных проб скорее всего будет в виде покраснения ( гиперемии), с 6-ти месяцев можно поставить 20 проб результаты которых будут четко видны.

Как подготовиться к анализу

За 3 — 7 дней до исследования следует отменить применение антигистаминных препаратов (срок во многом зависит от группы, к которой относится препарат).

За 3 — 4 дня  до кожных проб исключают использование гормональных мазей и кремов (Гидрокортизон 1%, Акридерм, Адвантан, Фторокорт и др.). Если отказаться от них сложно, врач может выполнить пробы на чистом, не затронутом мазями, участке кожи.

За 2 недели до проведения тестов нужно отменить противорвотные и препараты от головокружения (проконсультируйтесь с вашим гастроэнтерологом и неврологом);

Лечение Омализумабом уменьшает реакцию кожи  на 3 — 6 месяцев;

За 3-5 дней по возможности не употреблять продукты — гистаминолибераторы: шоколад, кофе, мед, алкоголь, острые сыры.

Не влияют на результаты прик тестов и можно не отменять: антагонисты лейкотриеновых рецепторов (Сингуляр, Монтелар, Синглон, Экталуст, Монтеласт); ингаляционные и интерназальные глюкокортикостероиды, пероральные глюкокортикоиды, ингаляционные бета-агонисты короткого и длительного действия, циклоспорин.

Обязательно сообщите врачу обо всех лекарствах, которые принимаете вы или ваш ребенок, особенно если это трициклические антидепрессанты, бета -блокаторы (Атенолол, Конкор, Небилонг) и ингибиторы АПФ (Энап, Нолипрел, Капотен) — не влияют на результат, но ухудшают оказание помощи при анафилаксии — адреналин может не подействовать. 

Проведение проб не рекомендуется выполнять натощак, пациент не должен быть голодным.

Кожные тесты лучше не сдавать при ОРВИ.

 

Влияние некоторых лекарственных средств на результаты кожного тестирования

 

Лекарственные препараты и другие факторы, влияющие на чувствительность кожи	Сроки, необходимые для отмены препарата
Антигистаминные препараты 1-го поколения (Димедрол, Тавегил,  Супрастин, Фенкарол, Клемастин, Хлоропирамин, Мебгидролин)	2–4 суток
Антигистаминные препараты 2-го поколения  Кларитин (лоратадин), зиртек (цитиризин), Кестин (эбастин)	7 дней
Омализумаб	1- 6 месяцев
Кетотифен	5- 7 дней
Фенотиазины	48 часов
Антилейкотриеновые препараты: Сингуляр и его аналоги (Монтелар, Синглон, Экталуст, Монтеласт)	Не требует отмены
Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин, тримипрамин и другие)	4 недели ( 1 месяц)
Ингаляционные глюкокортикостероиды (пульмикорт, фликсотид, симбикорт и др.)	Не требуют отмены
Гормональные мази	3 — 4 дня
Цитостатики (препараты, применяемые для лечения онкологических опухолей и аутоиммунных заболеваний)	До 10 недель
Гемодиализ	До 6 недель
Эпинефрин	1 сутки
Системные гормоны, если долго применяются	3 — 4 дня
Назальные глюкокортикостероиды (Назонекс, Авамис)	Не требуют отмены

Как проводится анализ прик-тест

Очень важно: проведение кожного тестирования должно проводиться грамотным персоналом в медицинском учреждении, где есть возможность оказать неотложную помощь.

Для проведения прик- теста важен опыт врача и качество аллергенов. К сожалению, в России не все аллергены есть в наличии у врача, обязательно уточняйте.

Кожу предплечья или локтевого сгиба обрабатывают спиртом и дают высохнуть. Могут проводить прик-тесты и на спине, но кожа на спине более чувствительна, чем на предплечье, что может привести к более крупным волдырям. https://www.jacionline.org/article/S0091-6749(96)70304-4/fulltext

Далее на кожу наносят по одной капле исследуемых аллергенов, тест-контрольной жидкости, натрия хлорида 0,9% (отрицательный контроль, те укол без аллергена) и гистамина (положительный контроль, те укол с раствором гистамина), на расстоянии 2,5-3 см. друг от друга.

Ручкой или с помощью тестовой сетки отмечают расположение каждого аллергена и через капли делают укол ланцетом для прик-тестов на глубину не более 1-1,5 мм. Для каждого аллергена, гистамина и тест-контрольной жидкости используется новый ланцет.

Мой ребенок почувствовал только пробу гистамина, так как место куда нанесли препарат, стало немного чесаться. Зуд прошел через пару минут. Повторюсь, само надавливание ( укол) ланцетом ребенок не чувствовал.

После нанесения аллергенов, не надо, в отличие от царапок, неподвижно сидеть, с вытянутыми перед собой руками.

Нам промокнули невысохшие остатки жидкости отдельным для каждого аллергена ватным тампоном, опустили рукава кофты и отправили на 20 минут смотреть мультик .

Через 20 минут позвали для диагностики теста. Результат определяют по волдырю и припухлости, которые имеют округлую форму и измеряются по максимальному диаметру.

Что происходит c кожей в момент тестирования

Когда аллерген с помощью прика «укол» попадает в кожу, наша иммунная система узнав врага начинает защищаться. К месту проникновения  быстро пробираются специфические антитела IgE прикрепленные на тучные клетки. Когда аллерген и антитела IgE встречаются, внутри тучных клеток взрываются пузырки, высвобождаются различные медиаторы, главный из которых — гистамин. При его воздействии на коже появляется покраснение (эритема), волдырь, зуд.

Реакция на коже может сохраняться пару часов. У моего сына волдыри прошли через 20 минут как закончили анализ, а дочери моей подруги  врач выписал антигистаминный препарат на пару дней, рука сильно зудела.

Оценка кожных прик-тестов

Кожные пробы оцениваются только при «правильной» реакции на тест-контрольную жидкость (отрицательный контроль) и гистамин (положительный контроль).

Результат реакции	Условное обозначение	Характеристика кожных проявлений
Отрицательная	–	Характер реакции аналогичен в контроле с тест-контрольной жидкостью (натрия хлорид).
Сомнительная	±	Припухлость и покраснение без волдыря. Для уточнения диагноза назначают анализ крови для сравнения с панелью аллергенов либо другой вид исследования на усмотрение доктора.
Слабоположительная	+	Волдырь, отчетливо заметный лишь при натягивании кожи.
Положительная	++	Волдырь диаметром не более 5 мм, окруженный припухлостью и покраснением,  заметный без натягивания кожи.
Резко положительная	+++	Волдырь диаметром до 10 мм.
Очень резко положительная	++++	Волдырь более 10 мм в диаметре.

Выявленный класс не показывает степень тяжести аллергической реакции в жизни.
У вас может быть только заложенность носа на результат ++++, и бронхоспазм на результат +.

Не пытайтесь самостоятельно сделать выводы из результатов обследования. По результатам кожного тестирования можно установить лишь наличие повышенной чувствительности организма к определенному аллергену. Положительный результат  необязательно означает, аллергию в жизни, так и отрицательный результат не гарантирует, что аллергии нет. Поэтому поставить заключительный диагноз и определить тактику лечения должен только врач.

Факторы, влияющие на результат прик-теста

Пере

Ложноотрицательные результаты возможны:

• при неправильном хранении и плохом качестве препаратов для кожных тестов;
• при приеме лекарств, подавляющие реакцию кожи (антигистаминные препараты, гормоны, антидепрессанты);
• возраст (у детей младенческого возраста и пожилых людей менее выраженная реакция). 
• при заболеваниях нейроэндокринной системы;
• если кожные тесты проводят раньше 3- 4 недель после системной аллергической реакции.

Ложноположительные результаты возможны:

• наличие так называемой искусственной крапивницы (дермографизма) – это аномальная реакция кожных покровов;
• если нарушается техника проведения ;
• при приеме лекарственных препаратов и пищи, которые вызывают гистаминолибирацию.

Можно ли сделать прик -тест дома?

Кожные пробы на аллергию нельзя проводить в домашних условиях, поскольку существует вероятность редких, но серьезных аллергических реакций. Тестирование должны проводить медицинские работники, способные лечить аллергические реакции и обученные правильно читать результаты теста. 

Что лучше Prick — test  или анализ крови (Spets IgE)?

Врачи подчеркивают, что при правильном интерпретации результатов, оба теста информативны.

Прик — тесты ( Prick — test)

+ результат виден через 15 — 20  минут ;

+ большой выбор аллергенов для диагностики (качество реагентов очень важно);

+ можно делать с разными натуральными аллергенами (например, на экзотические фрукты и овощи, для которых недоступны измерения специфических антител IgE или на определенные лекарства);

+ менее болезненная процедура, чем взятие крови;

+ дешевле.

Анализ крови на специфический IgE (Spets IgE)

+ если очень чувствительная кожа или постоянные обострения Атопического дерматита;

+ можно не отменять препараты от аллергии;

+ перед АСИТ ( компонентная молекулярная диагностика на минорные и мажорные белки — аллергены).

Вакцинация и кожные прик -тесты

Вопросы врачу о результатах теста

Не стесняйтесь задавать вопросы врачу. Лучше все обсудить с аллергологом, чем потом искать информацию в интернете и пугаться прочитанному.

• На что у меня аллергия?
• Как я могу ограничить воздействие выявленных аллергенов?
• Какой дальнейший план лечения аллергии?
• Какие препараты следует принимать?
• Нужна ли дополнительная диагностика?